【 理 賠 事 件 簿 】

除疤凝膠的條數空間

佳宜的保戶因胎位不正剖腹產,保險公司拒絕全額理賠除疤凝膠,但保戶的傷口較一般長,且情況特殊,一種標準適用全體的方式真的合理嗎?


除疤凝膠或貼片時常引發理賠爭議,而依保單條款來論,將其視為美容的一部分,也就是沒有治療行為,因此保險公司一般並不會賠付。然而多年來因為民眾的反應,以及同業的融通,陸續多家保險公司開始針對此項目調整政策,會依照過往經驗斟酌理賠部分條數或片數。

我想要保單健診

“ 但若是保戶狀況特殊,是否會有更多理賠空間呢? ”

理賠申請

錠嵂業務佳宜的保戶因為胎位不正必須進行剖腹產。

保險公司拒賠理由

保險公司針對除疤凝膠卻僅是部分理賠,然而佳宜認為保戶的傷口較一般剖腹產大,希望錠嵂法務能協助爭取更多條數的理賠。


「胎兒體型高於平均值,導致剖腹傷口長達十六公分」,法務部調查後發現,保戶此次剖腹產傷口長達十六公分,而一般剖腹傷口為八至十四公分。

於是請佳宜針對這部分提供更詳細資料。原來保戶除了胎位不正胎兒體型與重量也高於一般胎兒平均值

也就是說,保戶的胎兒較為壯碩,為防止胎兒受到擠壓,導致其他問題發生,因此需要較大開口才能順利將胎兒取出。

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經過溝通,保險公司接受我方提出的異議,考量保戶狀況,同意補賠剩餘的除疤凝膠。

雖然除疤凝膠的總金額不大,但錠嵂一向秉持理賠重點不在金額大小,只要是保戶合理範圍內的用藥或醫材,我們都應該竭盡所能協助保戶爭取權益,絕不辜負保戶對錠嵂的信賴。


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