【 理 賠 事 件 簿 】

沒有除外,怎麼不賠?

雅倩和正傑為寶寶投保新生兒保險,需要理賠時,保險公司竟以除外項目拒賠,問題是申請內容根本不是除外項目?!


雅倩和正傑開心迎接小寶貝誕生,欣喜之餘仍不忘為孩子規劃完整醫療保險,然而醫師發現小寶寶一出生就有隱藏式陰莖問題,導致保險公司核保評估時,將保戶隱藏式陰莖批註除外,雅倩和正傑也願意接受保險公司除外承保的條件

為小寶貝保單健診

何謂隱藏式陰莖?

分為原發性和次發性,本案例應為原發性,主要是因為陰莖內縮於皮下組織,加上包皮外皮太少,開口又非常小,導致呈三角錐狀,未來不只龜頭無法外露,更不容易維持清潔,可能引起包皮發炎。

理賠申請

寶寶將近一歲時,醫師診斷有尿道上裂情形,不久後進行尿道成形手術,由於原本就有隱藏式陰莖問題,於是一併進行隱藏式陰莖矯正術,手術加上治療在醫院住院八日,之後夫妻倆委託錠嵂業務阿偉協助進行理賠送件。

保險公司拒賠理由

想不到保險公司卻以寶寶本次申請事故屬批註除外事項拒賠,雅倩和正傑當下相當錯愕,當初批註除外項目不是只有隱藏式陰莖嗎?阿偉隨即將案件轉交法務同仁協助處理。


 錠嵂法務同仁調閱保單,發現當時批註書內容僅載:「因隱藏式陰莖而接受之相關診療,不在本保單的保險範圍內」,因此首要必須釐清的是,尿道上裂是否屬隱藏式陰莖之相關診療。


何謂尿道上裂?

尿道開口於陰莖背側,開口愈接近龜頭者,缺陷較輕微,愈遠離龜頭者,缺陷較嚴重,可能會合併出現膀胱外翻及尿失禁情形。


錠嵂法務調查後提出以下兩點異議:

1.隱藏式陰莖與尿道上裂,應該是不同疾病,況且根本沒有相關佐證顯示保戶尿道上裂為隱藏式陰莖引起之相關症狀。

2.保戶本次手術治療目的即為尿道上裂,至於住院天數需到八日,主要也是因為尿道成形術恢復期較長,若僅是隱藏式陰莖矯正術,基本上門診手術即可處理。


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“ 經過錠嵂法務不斷與保險公司協調,保險公司終於願意協議給付寶寶治療尿道上裂的醫療費用,雅倩和正傑得知結果後,非常開心,深深體會到錠嵂為保戶權益鍥而不捨的精神,果然將寶寶的保障託付給錠嵂是正確選擇。

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