—理賠事件篇—

除外承保的理賠異議

阿德因宿疾遭保險公司除外承保,15年後車禍受傷申請理賠,竟然遭到保險公司以受傷部位屬除外範圍拒賠,然而此次是意外受傷,並非疾病所致,難道無法可解?


阿德是物流司機,從業近25年,雖然近年體力大不如前,但仍兢兢業業對待每一天的工作,他最有成就感的一刻就是當貨品交到客人手中時,對方開心的笑容。


15年前小朋友出生,為了給孩子無憂慮的生活,阿德向同業業務諮詢規劃保單,也幫自己規劃了相關保障,但在核保過程中,保險公司從病歷中發現阿德因工作關係,造成腰部有慣性挫扭傷,加上業務繁重,造成三餐不定時,導致消化道毛病,因此保險公司提出照會,要求將腰椎、消化性潰瘍及其相關合併症治療除外才有辦法承保,阿德也同意照會內容,並順利承保。

 我想要保單健診


這些年來,阿德就算遭逢意外、疾病,也從未申請過理賠,一來覺得申請流程麻煩,跑醫院開證明不如上班賺錢實在,二來原先承辦業務早已失聯,要怎麼申請也找不到人問。直到去年的一場意外,讓他深深覺得找對人規劃保險跟服務比什麼都重要。


去年一個下雨天傍晚,阿德外出為妻小買晚餐,不料回程途中發生車禍,醫師診斷他臉部、右手、膝部有多處擦傷,更嚴重的是,這場意外也造成他腰椎壓迫性骨折及小腿骨折。


保險公司拒賠理由

阿德透過朋友介紹,委請錠嵂業務阿振協助申請理賠,想不到保險公司竟然以阿德15年前簽署之批註書—「消化性潰瘍及腰椎,接受醫療不得依附加醫療保險附約XXX的約定,請求給付保險金」—拒絕給付保險金。阿德沒想到第一次申請理賠卻被拒賠,萌生解約念頭,後來業務同仁轉向錠嵂法務請求協助。


錠嵂法務研擬方法爭取理賠

法務首先檢閱批註書所載除外範圍,確認是否依保險公司所述,再來就診斷書、條款等相關醫學資料分析判斷,擬定理賠爭取策略,提出兩點異議,要求保險公司再議。

  • 本案明確屬於突發交通意外所致的腰椎骨折,並非疾病導致,而且也有報案三聯單、交通事故初判表可資佐證。

  • 保戶已投保近15年,本次首次申請理賠,應採從寬認定並融通給付。

經過法務同仁積極協調與溝通,保險公司同意採個案融通給付,讓阿德深受感動,也了解到找對人才是規劃保險和理賠的關鍵,有了錠嵂的幫忙與協助,不僅保障了權益,也讓自己不再是保險孤兒。

加入錠嵂成為理賠達人



我們具有四大專業,讓您保障無憂慮!

CEO教育,社會新鮮人求職找工作不怕!

2018年外勤員工砸5000萬教育訓練

2018年訓練時數每人平均 780 小時

新人三個月訓練期平均月薪 5.7

保障!客戶心中最軟那塊高資產客戶免心驚

說真的,專做保障工時真的誇張多!

不用怕,每年幫你省  1998 小時

還會教你~如何跟保險公司打交道!

逼不得已的法務專家,不想用到,有他真好

據理力爭!條款怎麼寫,就該怎麼賠!

專業扮黑臉,去年案子辦了60,278

與惡距離,全力排除前線理賠問題

35年老品牌數位資料庫 超完美整合!

數位時代銷售系統不斷更新優化

史詩級平台擁有眾多保險商品庫

比較商品只需敲滑鼠不用再擺譜

  加入錠嵂精品業務

撰文者:錠嵂保險經紀人  2021.4.12

延伸閱讀

總公司:105 台北市南京東路三段311號5樓
Copyright Ⓒ 2025 錠嵂保險經紀人股份有限公司
LAW Insurance Broker Co., Ltd. All Rights Reserved

客服專線:0800-055-970

icon_BackToTop