—理賠事件篇—

失能認定要綜合判斷

阿德因惡性腫瘤導致失能,理賠結果卻各自表述同樣是失能認定,為什麼有些保險公司認定完全失能,有些卻僅認七級失因能?


阿德是貨運司機,身為家中經濟支柱,為了讓剛出生的小孩有更好的生活,選擇常跑大夜車,為了提神,總是檳榔和提神飲料不離手。

某次牙醫就診時,醫師發現阿德口腔有慢性潰瘍、白斑等狀況,但他不以為意,心想只是長期上夜班作息失調、壓力過大導致,然而,這狀況卻持續半年之久,後來,阿德聽從朋友建議到醫院做檢查,結果被診斷出舌根惡性腫瘤。

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   阿德經過多次化療,導致咀嚼、吞嚥和言語機能永久喪失

治療過程中,阿德經歷無數次化學治療、達文西手臂切除術,雖然病情稍微獲得控制,但長期治療卻使得家庭經濟陷入困境,不僅如此,惡性腫瘤的治療導致他吞嚥、咀嚼困難,經過醫師診斷,阿德確實有咀嚼、吞嚥、言語機能永久喪失。

阿德透過錠嵂業務阿建送件三家保險公司申請理賠,兩家認定完全失能,一家卻認定為七級失能,阿德收到理賠結果後,覺得很疑惑,為什麼同樣的事由,不同保險公司卻有迥異的認定?阿建也轉向錠嵂法務尋求解惑,盼望能幫忙阿德爭取應得權益。


   不同保險公司,雖保單條款也會有所差異,理賠人員的細心、專業程度,也導致不同結果

縱使各家保險公司保單條款設計有所不同,但以阿德的案例來說,失能判定背後的醫學標準應是一致的。

錠嵂法務進一步了解後,發現該保險公司認為阿德的狀況僅是機能遺存顯著障害,並未到達永久喪失的程度,於是認列七級失能。簡單說就是保險公司認為阿德的失能程度並未達完全失能。


   保險公司不能單方面推翻醫師專業診斷,應綜合判斷

即便保險公司如此回覆,錠嵂法務仍然不能放棄一絲可能性,於是先了解同業給付的原因,並蒐集與本案相關醫學資料及評議決定書內容,逐一檢閱,並向保險公司提出對客戶有利的失能判斷資料。況且,根據醫師診斷,阿德的狀況的確已造成機能永久喪失,如果保險公司有其他評估,應該就病歷資料詳細研究,怎麼可以沒有進行完整調查就推翻醫師專業判斷,遽以七級失能認定。

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   錠嵂法務收集各項有利保戶的資料,再次成功扭轉局勢

經過錠嵂法務多次與保險公司溝通與討論,對方終於同意補賠付失能保險金近130萬元。阿德和家屬得知後,內心非常欣慰,告知業務員阿建,幸好有錠嵂幫忙,不僅保障了他的權益,也讓他能無後顧之憂持續治療,錠嵂無疑是在他人生最昏暗時刻,為他帶來曙光。


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撰文者:錠嵂保險經紀人  2021.4.12

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