—核保案件篇

醫生手抖了,怎麼辦

    安安的兒童手冊資料誤植,導致遭到拒保。該怎麼處理後續資料,讓安安可以正常承保呢?


安安是五歲小男生,除了小兒常見的感冒之外,只有身材比同齡瘦小,但也都在生長曲線正常範圍內。媽媽珮珮為了安安的將來,決定為他規劃完整保障,包含壽險、失能扶助險、防癌險、醫療險。

投保前兩個月,安安因感冒就診,加上身材較瘦弱,核保照會必須補上問卷及兒童健康手冊做為評估依據,我們也在期限內協助珮珮回覆所需資料,接著就是等待安安人生第一張保單問世。


 我想要保單健診



然而,一週後我們卻收到來自保險公司的通知,「被保險人因兒童手冊發現異常(107/11/5生長評估需轉介),已超過可承保範圍,本保件歉難承保」,這實在出乎意料,明明一切都很正常,怎麼會被拒保呢?我們馬上請求錠嵂核保守門員協助查詢處理。


原來是醫師在兒童手冊上不慎誤勾了錯誤選項

首先,核保守門員先檢視安安補全的兒童手冊紀錄異常頁面,其中生長評估欄位的確勾選為【須轉介】,而非正常,再細察其他項目,身體檢查勾選為無特殊發現、發展評估勾選為【通過】,既然其他全為正常通過,怎麼僅生長評估欄目勾選為須轉介呢?根據經驗判斷,應該是醫生不慎誤勾。

補上安安最新健康檢查資料,終於順利承保

我們趕緊先請核保人員勿註銷此件,告知應為醫生誤勾,將補上被保人安安現況資料,證明並沒有生長發展相關問題,另一方面也請媽媽珮珮提供安安最近身體健康資料(請醫生開立幼童三至七歲之健康檢查證明),證明安安並沒有生長發展問題,能讓保險公司核保有所依據,得以正常承保。經過溝通及資料補全,安安順利拿到人生第一份保單。


    遇到醫生誤植資料,該怎麼處理呢?

醫生與平常人一樣,難免會疏忽或出錯,有可能是超時工作太累了,有可能是手抖了………不同的是,診斷書或醫療資料上所記錄的文字,若有錯誤便有醫療疏失之嫌,所以大部分醫生不會願意承認自己誤載,且經過一定時間,看診過幾百甚至上千人的醫生,應當記不得當時細節。通常醫師不會同意開立誤載診斷書或內容的證明。


遇到這種狀況建議可依照以下程序處理

1.檢視醫生誤載資料屬於哪一類,是檢查數值或醫生自行判斷之診斷或手寫文字,如果是檢查數值,必須確認數值的標準值。

2.確認被保人身體狀況與誤載內容相異之處。

3.提供可推翻誤載內容之被保人現況證明資料(一般為醫生開立之診斷證明或各項檢查資料)。


核保人員無法了解每位被保人實際情形,只能根據客觀並可供驗證的各種資料評估承保與否,透過以上作法,應可證明被保人投保時的身體狀況,供核保人員評估,做出承保決定。

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撰文者:錠嵂保險經紀人  2021.4.12

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