—理賠事件篇—

運動傷害哪裡去?

阿瑜因為運動傷害到物理治療所就診,申請保險理賠卻遭到拒賠。明明是有健保特約標章的治療所,為什麼保險公司卻拒賠呢?


阿瑜是競技啦啦隊隊員,平常除了接活動,也常在閒暇之餘參加各類賽事。為了保持良好體態和鍛鍊體力,她經常慢跑以及重訓。有一天使用慢跑機時,因機器速度突然加快,導致她重心不穩,造成右腳韌帶扭傷和肌腱拉傷。


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   後來阿瑜自行送件理賠,竟然遭到保險公司拒賠。

保險公司認為阿瑜受傷之後,並未立即就醫,僅在家自行熱敷,後續也僅去物理治療所進行深層按摩、筋肌膜放鬆、關節鬆動術、震波治療,並非保險契約條款所應給付的範圍。

   阿瑜處理傷勢的物理治療所並非保險條款中載明的給付範圍

保單條款大都對醫院及醫師有明確的名詞定義,條款中「醫院」指的是依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院,而「醫師」指的是領有醫師證書與執業執照,合法執業者。

   何謂醫療法定義的醫院?

根據醫療法規定,醫療機構大致可以分為醫院、診所及其他醫療機構。而診所是指「僅應門診者為診所」、「醫師從事門診診療業務之處所」並得設置九張以下觀察病床之醫療機構。

因此,一般我們常見的物理治療所、職能治療所與醫事檢驗所……等,雖然可加入健保特約並申報醫事服務費用,但並非屬於醫療法所稱之醫院或診所。

   以阿瑜的案例來說,物理治療所的確不是保險公司理賠給付的範圍

剛開始阿瑜實在無法接受這種說法,她認為一般人根本很難判斷什麼是醫療法規定的診所,還是其他醫療機構,而且它們院外都有貼健保特約標示,保險公司這種規定真的很沒道理。

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後來經過公司業務同仁耐心的解說以及法務部門的釋疑,阿瑜才發現到原來保險的事還是得找專業的保經公司,也感謝錠嵂不厭其煩地為她說明保單內容,並決定將以後的保險規劃都交給錠嵂,因為只有錠嵂,才能讓她無所憂慮。


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撰文者:錠嵂保險經紀人  2021.4.12

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