—核保案件篇—

從大除外到小除外

阿翔，30幾歲，身體健康，但眼壓過高，不過控制良好，在投保時該注意什麼事項呢？

阿翔是個繪圖設計師，由於工作需要長時間用眼，時常感到眼睛疲勞，就診後發現罹患明示之青光眼、眼壓過高。不過三十出頭的他，身高180幾公分，體重75公斤，身材很標準，這次投保險種是壽險加上醫療保障，同仁在為阿翔送件時也大略告知應該會被除外眼部疾病。

果不其然，同仁收到批註書，上面載明【因眼睛疾病所致之醫療行為，列為醫療險之除外責任】，等於將所有眼睛相關疾病都除外了。

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核保守門員判斷阿翔的年齡和身體狀況，認為應該可以為保戶爭取更多權益，於是進一步跟保險公司商討是否可縮小除外責任範圍。

保險公司在溝通過程中，一直強調高眼壓所引起的併發症很多，因此無法更改核保結果。但，我們主張高眼壓的成因大致為藥物、眼睛創傷、含水過多、排水不足及其他眼部疾病，保戶除青光眼外並無其他眼部疾病，於是核保守門員提出以下三點，供保險公司參考。

１．請對方提出醫學資料佐證高眼壓還有哪些併發症。
２．蒐集高眼壓之醫學資料提供對方參考。
３．保戶年僅三十多歲，而且一直都有定期回診追蹤。
經過多次溝通，保險公司終於同意修改除外條件為【因高眼壓症、青光眼及其合併症與併發症，所致之醫療行為，列為醫療險之除外責任】。
除外承保是很常見的核保結果，每個案件都各有差異，阿翔的案子因為保戶並非高齡族群，高眼壓之狀況亦控制良好，經過具體溝通後能單純以高眼壓及青光眼相關疾病及其併發症為除外範圍。
眼壓高的成因是因為眼中液體產生與排出不平衡，多是因為眼睛內部排出液體的排水系統無法正常運作，導致液體不斷增加但無法排出，以致眼睛內聚積過多液體，造成眼壓上升，而眼壓高通常會導致青光眼。如果保戶的年齡已達五十幾歲，恐怕無法順利爭取修改除外範圍。因為據統計，年紀越大得到青光眼的比率越高，因為隨著年齡增長，負責房水排出的功能也會逐漸減退，供應視神經營養的血管也會逐漸狹窄。

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核保小常識

以下就可承保或不可承保，簡述如下：

可承保：
正常承保。
加費承保—系統性疾病，例如高血壓、糖尿病等）。
除外承保—單一性疾病，例如青光眼、腕隧道症候群、腎結石）。
限額承保—因同業投保額度過高或體況較糟需加費且無法受理過高之額度）。
不可承保：
延期—因為暫時身體有狀況，須等待一段觀察期間，例如新生兒黃疸、肺炎等。
拒絕承保—如癌症、嚴重之高血壓、糖尿病等。