—理賠事件篇

與您同行

    小陳意外受傷,當下沒有馬上就醫,幾天後身體不適就醫,卻遭保險公司拒賠

中午用餐時間,CEO學員阿宏著急地走向法務部同仁阿文,手拿一疊文件,臉上滿是焦急。原來是半年前一個雨後下午,他的客戶小陳到三重都會公園散步,看到一窩棄養的小狗,基於愛心使然,小陳決定將這群可愛的小朋友帶往動物中途之家,哪知地上苔癬遍佈,導致小陳一個不小心滑倒重摔,不過小陳仍強忍疼痛將他們抱往中途之家,回家後只是冰敷了一下腰部。

隔兩天小陳一如往常到健身房運動,在做深蹲動作時,突然感覺到腰部很不舒服,一陣暈眩倒地不起,送醫後,發現原來是腰椎骨折,醫師囑咐需休養三個月,還要使用背架幫助後續恢復。

阿宏第一時間收到這個消息,立刻協助保戶理賠申請,經過三個月的等待,保險公司卻來了一紙拒賠通知。阿宏與客戶討論後,決定找總公司法務同仁阿文,協助處理本案。


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保險公司認定小陳是深蹲造成腰部疼痛求診,並無陳述任何意外傷害及事故,難以判定符合保單條款約定給付範圍,因此拒絕賠付

錠嵂法務部阿文秉持實事求是精神,檢視小陳的診斷證明書、病歷內容、醫學文獻,並與阿宏、小陳一同前往都會公園、動物中途之家實地勘查,發現小陳當日在動物之家前所張貼的IG貼文照片中,手臂和膝蓋確實有明顯擦傷,衣角也有青苔痕跡,此外,小陳擁有健身教練證照,深蹲姿勢不當的可能性微乎其微。

阿文諮詢醫師後,醫師也願意提供相關說明文件,經過一連串調查、分析與判斷,小陳應該是當日滑倒導致腰椎骨折,而非深蹲造成。


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阿文與保險公司承辦人員、理賠主管多次溝通討論及爭取,最終保險公司願意以意外認定,依約理賠

經過這次經驗,阿宏深刻了解,往後在為保戶規劃意外險保障同時,也必須向保戶說明留存證據的重要性及方法,以免陷入需負擔舉證責任的困難。同時阿宏與小陳都很感謝法務阿文的認真與細心,有公司當後盾的感覺真好。無論何時,錠嵂都願意與您站在同一陣線,保險有錠嵂,人生無憂慮。


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撰文者:錠嵂保險經紀人  2021.4.12

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