—理賠事件篇—

必要不必要，誰說的算？

阿泰發生意外，住院一個半月，保險公司卻只核定賠付半個月

十年前，阿泰隨著西進的浪潮前往對岸發展，經過長年辛勞，獲得不錯的成績。在一次出差過程中，因急於與客戶會面，不小心踩空階梯，整個人從樓梯上翻滾好幾圈才跌落地面，緊急送醫後，被診斷出臉部及身體多處擦傷以及左膝蓋粉碎性骨折等症狀，在對岸住院治療長達一個半月。

阿泰出院後，立即連繫保單服務人員小婷，協助申請理賠，因為小婷專業理賠的服務，保險金很快就核賠下來，但小婷仔細核對給付明細後，發現似乎沒有全額給付，小婷再次核對當初申請理賠的相關資料，同時向總公司法務部阿明尋求協助。

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錠嵂法務詳細審閱理賠文件，多次與保險公司溝通，仍得到非必要性住院的答案

阿明受理本件理賠異議，逐一抽絲剝繭，首先去電小婷關心客戶傷勢恢復狀況，並透過小婷了解事故來龍去脈，其後針對申請理賠文件進行研究分析，透過檢閱診斷書和病歷後發現，保險公司認為阿泰最後一個月的住院並沒有必要性，因而拒絕理賠。阿明與保險公司多次溝通，對方仍堅持保戶的骨折程度並不需要住院那麼久，而且他們已合理賠付，最多僅願意提供保戶慰問金。

保險公司僅以片面角度判定何謂必要性住院，欠缺周延，錠嵂法務絕不能接受

阿明詳閱保戶病歷、診斷書、疼痛評估量表、日常生活能力指數，進而了解阿泰骨折復原程度確實不如預期，且實際上，阿泰住院主要是治療左膝蓋骨折，需要密集治療和用藥，屬於必要性住院診治，保險公司僅以片面角度判斷保戶是否有住院必要性，實在讓人無法接受，欠缺周延。幾經溝通終於獲得保險公司認同，最終保險公司給付全額保險金與遲延利息。

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